業務用血圧計購入申込フォーム
◆（参考）お申込みから商品のお届けまで（該当しない場合があります）
①必要事項を入力の上、内容を確認後、「送信する」をクリックしてください。
②ご注文受付後、「請求書」を発送いたします。お支払いは指定口座への振り込みとし、振込手数料は、お申込者負担とさせていただいております。
③商品は代金入金が確認でき次第、順次発送手続きに入りますので、ご留意ください。 なお、1週間毎に締めて、メーカーに対し発送手続きを行う予定であることをご了承ください。
④都道府県トラック協会助成事業に係る申請手続きについては、所属するトラック協会にお問い合わせください。
ご希望の商品に数量を入力してください。
必須
①株式会社エー・アンド・デイ 全自動血圧計 診之助スリム TM2657WP-JC
90,000円
（税込99,000円）
台
②株式会社エー・アンド・デイ 全自動血圧計 診之助スリム TM2657WVP-JC
95,000円
（税込104,500円）
台
③株式会社エー・アンド・デイ 全自動血圧計 診之助 スリム TM2657WP-JC PC接続キット セット
105,400円
（税込115,940円）
台
④株式会社エー・アンド・デイ 全自動血圧計 診之助スリム TM2657WVP-JC PC接続キット セット
110,400円
（税込121,440円）
台
⑤オムロンヘルスケア株式会社 全自動血圧計 健太郎 HBP-9030
90,800円
（税込99,880円）
台
⑥オムロンヘルスケア株式会社 全自動血圧計 健太郎 HBP-9031C
180,000円
（税込198,000円）
台
⑦キヤノンメドテックサプライ株式会社 全自動血圧計 UDEX-i2Type-Ⅱ
109,800円
（税込120,780円）
台
所属トラック協会・組合名
必須
日貨協連会員組合・都道府県トラック協会の所属がない場合は「非会員」と入力してください。
事業所名
必須
ご担当者部署名
ご担当者お名前
必須
姓
名
請求書送付先
必須
住所はすべて全角で入力をしてください。
郵便番号（※該当の郵便番号の場合、自動で市区町村まで入力されます。）
都道府県
市区町村
番地、建物名 等
電話番号
必須
※16文字以内
FAX番号
必須
※16文字以内
納品先(※請求書送付先と異なる場合はご記入ください)
請求書送付先と同一
事業所名
ご担当者部署名
ご住所
納品先が複数ある場合は、通信欄に各納品先所在地をご記入願います。
住所はすべて全角で入力をしてください。
郵便番号（※該当の郵便番号の場合、自動で市区町村まで入力されます。）
都道府県
市区町村
番地・建物名 等
電話番号
※16文字以内
FAX番号
※16文字以内
設置場所(※請求書送付先、納品先と異なる場合はご記入ください)
請求書送付先と同一
納品先と同一
事業所名
ご担当者部署名
ご住所
設置場所が複数ある場合は、通信欄に各設置場所をご記入願います。
住所はすべて全角で入力をしてください。
郵便番号（※該当の郵便番号の場合、自動で市区町村まで入力されます。）
都道府県
市区町村
番地・建物名 等
電話番号
※16文字以内
FAX番号
※16文字以内
通信欄
見積書送付(郵送・FAXの別)、付属品(各社専用の記録紙・イス等)斡旋をご希望の場合、本欄にご記入願います。
※300文字以内
入力内容を確認する
