業務用血圧計付属品申込書(オムロン9020シリーズ)
◆(参考)お申込みから商品のお届けまで(該当しない場合があります)
①必要事項を入力の上、内容を確認後、「送信する」をクリックしてください。
②ご注文受付後、「請求書」を発送いたします。お支払いは指定口座への振り込みとし、振込手数料は、お申込者負担とさせていただいております。
③商品は代金入金が確認でき次第、順次発送手続きに入りますので、ご留意ください。 なお、1週間毎に締めて、メーカーに対し発送手続きを行う予定であることをご了承ください。
④都道府県トラック協会助成事業に係る申請手続きについては、所属するトラック協会にお問い合わせください。
お申込の付属品および注文数をご記入ください。
対象商品:HBP-9020、HBP-9021 価格は税抜・送料は別途¥1,000-(ご注文総額2万円以下のご発注の場合)
商品名・型式
会員価格
備考
注文数
プリンタペーパーNO.16
5,800円
(税込6,380円)
10巻入り/HBP-PAPER-NO16H 4975479 002351
カフカバー(抗菌) 洗濯可能
2,200円
(税込2,420円)
HBP-9021-CUCO 4975479 188770
アームレスト
2,200円
(税込2,420円)
HBP-9021-ARMRS 4975479 188800
電源コード(交換用)
2,200円
(税込2,420円)
HBP-9021-ACCA 4975479 189678
架台セットHBP-ST-903
27,400円
(税込30,140円)
HBP-ST-903 4975479 198960 9030シリーズ専用架台ですが、9020シリーズにも適合します。(ネジが余ります)
所属トラック協会・組合名
必須
日貨協連会員組合・都道府県トラック協会の所属がない場合は「非会員」と入力してください。
事業所名
必須
ご担当者部署名
ご担当者お名前
必須
姓
名
請求書送付先
必須
住所はすべて全角で入力をしてください。
郵便番号(※該当の郵便番号の場合、自動で市区町村まで入力されます。)
都道府県
市区町村
番地、建物名 等
電話番号
必須
※16文字以内
FAX番号
必須
※16文字以内
納品先(※請求書送付先と異なる場合はご記入ください)
請求書送付先と同一
事業所名
ご担当者部署名
ご住所
納品先が複数ある場合は、通信欄に各納品先所在地をご記入願います。
住所はすべて全角で入力をしてください。
郵便番号(※該当の郵便番号の場合、自動で市区町村まで入力されます。)
都道府県
市区町村
番地・建物名 等
電話番号
※16文字以内
FAX番号
※16文字以内
設置場所(※請求書送付先、納品先と異なる場合はご記入ください)
請求書送付先と同一
納品先と同一
事業所名
ご担当者部署名
ご住所
設置場所が複数ある場合は、通信欄に各設置場所をご記入願います。
住所はすべて全角で入力をしてください。
郵便番号(※該当の郵便番号の場合、自動で市区町村まで入力されます。)
都道府県
市区町村
番地・建物名 等
電話番号
※16文字以内
FAX番号
※16文字以内
通信欄
見積書送付(郵送・FAXの別)等をご希望の場合、本欄にご記入願います。
※300文字以内
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